福知山線脱線事故を受けた安全マネジメント改革と、利益優先体質から安全最優先への転換

JR西日本は2004年3月に完全民営化を達成し、政府の関与を離れた民間企業として自律経営に移った^[1]。収益の柱は山陽新幹線と近畿圏の在来線に置かれ、運輸業へ依存する構造は変わらなかった。首都圏のような厚い通勤需要を持たない同社にとって、鉄道で稼ぐ力を高めることは経営の中心命題であり、私鉄と競合する関西の並行区間では、所要時間と運転間隔の短さが乗客の選択を左右した。効率と定時性を競う運営が、安全を支える現場の余白を細らせていた。

定時運行を維持するための現場運用は、乗務員に強い緊張を課していた。遅延やミスを起こした乗務員に課される「日勤教育」は、指導という名目のもとで懲罰的な性質を帯びていたと、国土交通省の調査で指摘された^[2]。ミスの申告をためらわせ、遅れを取り戻そうと速度回復に走りやすくする素地が、こうした現場の運用に潜んでいた。安全を支えるはずの教育と指導が、かえって現場を追いつめる方向に働いていた側面がうかがえる。

2005年4月25日午前9時18分頃、福知山線（JR宝塚線）の塚口から尼崎に至る区間で、上り快速列車が制限速度70キロメートルの右カーブに約116キロメートルで進入し、先頭の2両が線路脇のマンションに激突した^[3]。この事故で乗客106名と運転士1名のあわせて107名が亡くなり、562名が負傷した^[4]。国鉄分割民営化で発足したJR各社のなかでも、最も多くの犠牲を出した鉄道事故であった。完全民営化からわずか1年余りで、JR西日本は鉄道会社としての存立そのものを問い直される事態に直面した。

事故の後、原因の究明と再発防止をめぐる検証が重ねられた。速度超過が直接の引き金であったとしても、その背後には、余裕に乏しいダイヤ設定や懲罰的な指導といった組織的な背景があったと、外部を交えた調査や検討で指摘された。JR西日本自身も、安全よりも効率や定時性を優先しがちであった企業風土に事故の遠因があったとの認識を示した^[5]。個々の現場の失敗としてではなく、経営の問題として事故を受け止められるかどうかが、その後の改革の分かれ目になった。

事故直後からJR西日本は安全投資を経営の最上位に置き、ATS-P（自動列車停止装置）の整備加速、運転士への懲罰的指導の廃止、安全推進部の設置など、ハードとソフトの両面で改革に着手した^[6]。速度超過を装置で止める仕組みを主要路線へ広げ、遅延を罰する運用を改め、安全を専門に担う部署を設けるという三つの手を、同時に進めた。定時性を競うなかで細らせてきた現場の余白を、制度の側から取り戻そうとする試みであった。

事故のあった2005年、JR西日本は約40項目からなる安全性向上計画をまとめ、安全を最優先とする企業風土の構築を掲げた^[7]。計画はATS整備やダイヤの余裕確保といった設備・運行面の対策にとどまらず、懲罰的でない教育への転換など、事故の遠因とされた風土そのものへ踏み込む内容を含んでいた。利益と定時性を優先してきた会社が、安全を経営の前提として組み替えると、対外的に約束した文書であった。

改革は現場の運用だけでなく、意思決定の仕組みにも及んだ。2005年6月には外部委員を含む安全委員会を設け、経営から独立した視点で安全対策を検証させ、2007年9月にはその提言を受けて安全基本計画を定めた^[8]。安全にかかわる判断を経営者の裁量だけに委ねず、外部の目と定型の計画に載せることで、風土改革が社長の交代で後戻りしない仕組みを整えようとした。事故で問われた責任を、機関の設計によって受け止め直す動きであった。

個別の対策を単発で終わらせないために、JR西日本は安全への取り組みを毎年の経営計画に組み込む形をとった。のちに「安全考動計画」と呼ばれるこの枠組みでは、毎年の経営方針に安全関連の到達目標を具体的に掲げ、進捗を経営自ら点検した^[9]。多角化や成長の目標と並べて安全の目標を経営計画の最上位に据えることで、安全を折々の努力目標ではなく経営の常設の主題として扱う体制を敷いた。

事故の経営責任をめぐる問いは、司法の場に移った。2009年には当時の社長が業務上過失致死傷罪で在宅起訴され、責任の所在をめぐる司法判断は長い時間を要する経過をたどった^[10]。これとは別に、検察審査会の議決を経て、事故前に安全対策の判断に関与した歴代3人の社長経験者も、業務上過失致死傷罪で強制起訴された。組織で起きた事故の刑事責任を、誰にどこまで問えるのかが、正面から争われた。

審理は長期に及び、無罪の判断が重ねられた。2017年6月、最高裁判所が検察官役の指定弁護士の上告を退け、強制起訴されていた井手正敬・南谷昌二郎・垣内剛の各氏の無罪が確定した^[11]。裁判所は、3氏が事故の危険性をあらかじめ認識できたとは認められないと判断し、個人の刑事責任は問えないという結論に至った。組織として起こした事故の責任を、経営者個人の過失に還元することの難しさが、司法の側からも示された。

事故の記憶を風化させない取り組みも続いた。2012年4月には事故現場に追悼施設「祈りの杜」が開設され、被害者遺族と社員が事故の記憶を共有する場として整えられた^[12]。事故から20年を迎えた2025年時点でも「安全考動計画」のもとで安全対策は継続され、毎年の経営方針に安全関連の到達目標が具体的に組み込まれている^[13]。事故を一度の教訓で閉じず、毎年の経営に安全を書き込み続ける形が、20年を経ても保たれてきた。

改革を担った経営者の言葉にも、事故は深く刻まれた。事故当時に神戸支社の副支社長として被害者対応に立ち会った来島達夫社長は、後に福知山線を経営者としての原点と振り返った^[14]。一方でその来島社長は、全社を挙げたリスクアセスメントの取り組みが職種やエリアの多様性ゆえに定着しきっていない現実も率直に認めた^[15]。安全を最優先に掲げてなお、それを組織の隅々へ行き渡らせる作業は、20年を経てもなお完了していない。